Objavili smo članak u stručnom časopisu ˇVjesnik dentalne medicineˇ br.1/2017 .
Uvod:
S rastućim brojem postavljenih zubnih implantata žarište interesa dentalno-medicinske struke preselilo se posljednjih godina s predvidljive oseointegracije na dugoročno očuvanje zdravlja i funkcije implantata i peri-implantatnih tkiva. Rane komplikacije u smislu odbacivanja implantata svedene su na minimum (većina istraživanja, ali i svakodnevna praksa pokazuju da se brojke „vrte” oko 2%), međutim nakon 5 i više godina prisutnosti implantata u funkciji ne možemo zatvoriti oči pred rastućim brojem slučajeva upale prvo mekih, a potom i tvrdih tkiva (kosti) oko implantata. Čini se da čak i u osoba koje nemaju povijest parodontne bolesti možemo lako naći znakove takve upale. Zašto je to tako i o kojoj učestalosti i uznapredovalosti bolesti uopće govorimo?
Pa krenimo od osnovnih pojmova. Ono što u prisutnosti prirodnih zuba nazivamo gingivitis, ovdje se zove periimplantatni mukozitis (engl. peri-implant mucositis), dok se parodontitis može korelirati s periimplantitisom (engl. peri-implantitis). Prve definicije obje bolesti datiraju još iz 1994. godine kada je u Berlinu održava Prva europska radionica iz parodontologije. Osnovna razlika između mukozitisa i periimplantitisa je u napredovanju upale (tj. opseg zahvaćenih tkiva) i resorpciji kosti koja premašuje onu fiziološku (1 mm u prvoj godini, te 0,2 mm/godinu u svakoj idućoj godini). Etiologija je primarno infektivna – radi se praktički o istim bakterijskim vrstama koje su „odgovorne” za gingivitis i parodontitis, kao i o vrlo sličnim čimbenicima rizika poput prijašnje ili sadašnje parodontne bolesti, genetskih čimbenika, te pušenja. Međutim, postoje autori koji smatraju da u slučajevima periimplantitisa određenu ulogu može igrati i reakcija domaćina na strano tijelo. Kako je to uvaženi Prof. Jan Lindhe rekao, ako je to tako, zašto onda upala uvijek počinje iz koronalnog smjera?
Ono što trenutno predstavlja glavni problem u sferi periimplantatnih bolesti je nedostatak dijagnostičkih kriterija te terapijskih smjernica; rješenje navedenog problema očekuje se već u ožujku ove godine na skupu koji će se pod pokroviteljstvom Europske federacije za parodontologiju održati na Malti. Do tada ostaje preporuka da se mukozitisom smatraju slučajevi gdje je uz implantat prisutno krvarenje pri sondiranju (engl. bleeding on probing, BoP) uz moguću supuraciju, dok se periimplantitisom smatra prisutnost mukozitisa uz progresivni gubitak kosti koji nadmašuje onaj već prethodno naveden u tekstu. Kamen smutnje najčešće predstavlja nedostupnost takozvanih „baseline” radioloških snimki pri čemu je teško odrediti početnu razinu alveolarne kosti. U odsutnosti takvih snimki često se navodi kao referentna „očekivana” razina kosti za koju se pretpostavlja da se nalazi koronalnije od prvog navoja. Pri navedenim dijagnostičkim kriterijima, općenito je prihvaćeno da statistički gledano oko 43% implantata ima znakove mukozitisa, a 22% periimplantitisa.
Terapijske smjernice također do sad nisu definirane. Praktično gledano, terapeut se može odlučiti za nekirurško ili kirurško liječenje. Kao i u parodontološkom liječenju, osnovna je preporuka da se započne s nekirurškim liječenjem kao osnovom za „dekontaminaciju” što je i logično uzevši u obzir glavni etiološki čimbenik, a to je infekcija. Smanjanjem ukupnog broja bakterija i upale stvaraju se preduvjeti za uspjeh kirurških tehnika koje mogu biti resektivne, regenerativne, ili najčešće kombinirane. Tijekom nekirurške i kirurške terapije koriste se stojni i ručni instrumenti za debridman, antiseptici, lokalni ili sistemski antibiotici, fotodinamska terapija i/ili laseri. Prema malobrojnim dostupnim istraživanjima kominacija više tehnika jamči bolji uspjeh liječenja u smislu smanjenja BoP i dubine sondiranja, međutim glavni problem je i dalje nepredvidljiv uspjeh liječenja te oslanjanje na iskustvo pri čemu je misao vodilja primijeniti čim više tehnika i sredstava koje će kontrolirati infekciju, smanjiti upalu i konačno potaknuti reparaciju i regeneraciju.
U moru uređaja i preparata koji se nude na tržištu (o fotodinamskoj terapiji smo u Vjesniku već pisali), novost je gel na bazi natrijevog hipoklorita koji je na hrvatskom tržištu, dostupan nešto više od godine dana. S obzirom na sastav, njegova je osnovna funkcija otopiti zaostatna organska tkiva na površini korijena ili implantata te na taj način osigurati dezinfekciju bez nepovoljnog utjecaja na okolna meka i tvrda tkiva domaćina. U nastavku prikazujemo slučaj teške upale periimplantatnih tkiva te način njenog liječenja.
Prikaz slučaja:
Krajem kolovoza 2015. godine u opću ordinaciju dentalne medicine dolazi pacijentica 65 godina starosti na redovnu kontrolu – recall. Pacijentica ima dijagnosticiran kronični parodontitis, međutim u posljednjih 8 godina nije imala znakova upale. Implantati su postavljeni prije 7 godina, a 4 mjeseca kasnije gornji i donji metal-keramički mostovi. Kontrolni posjeti uz uklanjanje naslaga provođeni su svakih 6 mjeseci. Pacijentica se žali na neugodnu oteklinu i gnojenje u području 1. kvadranta gdje se na poziciji zuba 13 nalazi implantat. Ortopantomogram (Slika 1.) pokazuje da je aproksimalna visina alveolarne kosti zadovoljavajuća, međutim klinički se u području pričvrsne gingive nalazi fistula, oteklina, te supurirajući periimplantatni džep dubine 11 mm vestibularno, te 4-5 mm aproksimalno i palatinalno (Slika 2.). Nakon apliciranja lokalnog anestetika učinjen je debridman površine implantata Planmeca ultrazvučnim scalerom nakon čega je slijedila instrumentacija titanskim kiretama. Primijenjen je gel na bazi natrijevog hipoklorita (Perisolv®, Regedent, Švicarska) i to prema uputama miješanjem sadržaja dvaju šprica 10-15 ciklusa. Gel se uštrcava u područje džepa te se tamo ostavlja da djeluje 30 sekundi nakon čega se ponavlja strojni debridman. Gel je apliciran ukupno 3 puta, nakon čega je džep ispran 0,2% otopinom klorheksidina. Pacijentici je ordinirana antibiotska terapija metronidazolom (Medazol 400 mg) u dozi 400 mg 3 puta dnevno, međutim zbog neugodnih nuspojava ovaj je antibiotik nakon 4 dana zamijenjen klindamicinom u dozi od 600 mg 2 puta dnevno (Clindamycin-MIP 600 mg). Ukupno trajanje antibiotske terapije bilo je 8 dana. Pacijentica je nakon toga bila naručivana na kontrolne preglede uz strojno uklanjanje supra- i subgingivalnih naslaga svaka 3 mjeseca. Nakon 4 mjeseca stanje je bilo uredno: vidljiva je minimalna retrakcija gingive vestibularno uz dubinu sondiranja od svega 2 mm na 6 mjesta uz implantat (Slika 3.). Ortopantomogram snimljen nakon 1 godine je uredan (Slika 4.).
Rasprava:
Periimplantatne bolesti su u očiglednom porastu. Žarište interesa doktora dentalne medicine ne može više biti samo preživljavanje implantata i održavanje njihove funkcije, već i zdravlja okolnih mekih i tvrdih tkiva. Parodontna bolest u anamnezi, suvišak cementa, nepravilan dosjed nadogradnje (abutmenta) uz posljedičnu mikropukotinu, nepovoljno okluzalno opterećenje, nedostatak pričvrsne gingive, pušenje, dijabetes, genetski čimbenici… sve ovo mogu biti čimbenici rizika, no jedini uzročni čimbenik su mikroorganizmi. Dodatno, periimplantatna tkiva su zbog svoje građe već u startu osjetljivija na napredovanje infekcije. Naša je dužnost stoga da sve pacijente koje opskrbimo implantatima upozorimo na mogućnost upale ovih osjetljivih tkiva, da im pokažemo kako se pravilno održava oralna higijena, te da ih upozorimo na važnost redovitih kontrolnih posjeta i profesionalnog uklanjanja biofilma. U slučaju razvoja periimplantatne infekcije istu je potrebno čim prije liječiti, prvo nekirurškim tehnikama, a po smirivanju upale i prema potrebi kirurškim zahvatima.
Zaključak:
Periimplantatne bolesti postaju naša svakodnevica. U njihovom liječenju treba se voditi istim principima kao i u liječenju parodontnih infekcija uz modifikacije specifične za hrapavu površinu implantata. Kako bismo postigli bolju dezinfekciju bez oštećenja okolnih tkiva i površine implantata na raspolaganju su nam novi vrlo učinkoviti, sigurni i jednostavni za korištenje preparati na bazi natrijevog hipoklorita.
Literatura:
Albrektsson T, Isidor F. Consensus report: implant therapy. In: Lang, N.P. &Karring T. (eds). Proceedings of the 1st European workshop on periodontology, 1994, Berlin: Quintessence, pp. 365-369.
Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl16:S158-71.
Renvert S, Polyzois I. Risk indicators for peri-implant mucositis: a systematic literature review. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl16:S172-86.
Tonetti MS, Eickholz P, Loos BG. Principles in prevention of periodontal diseases: Consensus report of group 1 of the 11th European Workshop on Periodontology on effective prevention of periodontal and peri-implant diseases.JClinPeriodontol. 2015 Apr;42 Suppl16:S5-11.
Pérez-Chaparro PJ, Duarte PM, Shibli JA et al. The Current Weight of Evidence of the Microbiological Profile Associated With Peri-Implantitis: A Systematic Review. J Periodontol. 2016 Jul 15:1-16.
Trindade R, Albrektsson T, Tengvall P, Wennerberg A. Foreign Body Reaction to Biomaterials: On Mechanisms for Buildup and Breakdown of Osseointegration. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Feb;18(1):192-203.
Figuero E, Graziani F, Sanz I, Herrera D, Sanz M. Management of peri-implant mucositis and peri-implantitis. Periodontol 2000. 2014 Oct;66(1):255-73.
Schwarz F, Schmucker A, Becker J. Efficacy of alternative or adjunctive measures to conventional treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent. 2015 Dec;1(1):22.
Mahato N, Wu X, Wang L. Management of peri-implantitis: a systematic review, 2010-2015.Springerplus. 2016 Feb 1;5:105.
